杨善华 梁晨：农民眼中疾病的分类及其“仪式性治疗”

摘要：农民眼中疾病的分类和治疗与现代医学对疾病的理解有所不同，他们所处的经济与文化环境塑造了他们的疾病观和治疗方式的选择。面对农村相对贫困和医疗资源相对匮乏的环境，农民理性地把疾病分为可以治愈的“小病”和命定的“大病”。由于正式医疗系统不能完全满足农民的需求，而在社区情理中“治疗”比“治愈”更为重要，于是农民会向以“大仙”为代表的非正式医疗系统求助，这就形成了“仪式性治疗”。“仪式性治疗”集中体现了医疗作为社会伦理表达的意义，对家人的“治疗”的表达不仅是对家人的交待，更是对乡土社会中固有的“社区情理”的交待。由此可见，在医疗这个层面上，国家力量目前对农村社会的渗透仍然是有边界的，以正式医疗系统为其物化代表的现代医学与以非正式医疗系统与其物化代表的民间医术（包括巫医）之间的较量其实还远远没有到完结的时候。而在“仪式性治疗”背后是农民面对生活时冷峻的理性。

关键词：疾病观；仪式性治疗；乡土伦理

作者简介：杨善华，北京大学社会学系教授；梁晨，北京大学社会学系硕士研究生（北京100871）

一、问题的提出

在医学社会学看来，健康与疾病不仅仅是一个医学的概念，它所描述的也不仅仅是人体器官的一种功能性与器质性的状态，它还应该包括人们所处的社会环境、人们的社会行为取向及其方式对他们自身身体状况的影响（注：王召平、李汉林：《行为取向、行为方式与疾病――一项医学社会学调查》，《社会学研究》2002年第4期。）。医学社会学把疾病分为两种：疾病（disease ）和患病（illness ）。疾病是一种负面的躯体状态，是存在于个体的生理学功能异常；患病是一种主观状态，个体和心理上感觉自己有病，并因此修正自己的行为（注：[美]威廉。科克汉姆：《医学社会学》，杨辉、郑拓红等译，华夏出版社2000年版。）。现代医学关注的是在对疾病的病理学、病因学解释下的疾病，而农民关注的则是具有更加丰富的、侧重于社会学意义上解释的患病（注：高永平：《现代性的另一面：从躯体化到心理化――克雷曼的医学人类学研究》，《国外社会科学》2005年第3期。）。

“患病”作为一个农民认知层面的观念，历来受到他们所置身的社区环境经济和文化发展水平的制约。在农民心目中，什么样的病是大病，什么样的病是小病，也随着经济的发展和文化的变迁而变化。当我们去考察农民对疾病的分类时，会发现他们对“患病”的判断和态度实际上和现代医学对疾病以及病因病理的看法是有差异的，在有些地方，这样的差异还很大。农民观念中的“患病”与“疾病的分类”自然会影响到他们对治疗方式的选择：有了病治不治？怎样治？归根结底，农民的医疗实践也是受到农村社区的经济与文化发展水平制约的。在这个意义上，考察他们的实践与考察他们的观念具有同等的重要性。

二、文献回顾及研究方法

帕森斯曾提出“病人角色”（sick role ）的概念。这个概念包括以下四个方面：⑴病人被免除了“正常”的社会角色；⑵病人对自己的疾病状态没有责任；⑶病人应该具有尝试祛病的愿望；⑷病人应该寻求技术上适当的帮助、与医生合作（注：Talcott Parsons ，1951，The Social System.Glencoe，Ill.：TheFree Press，pp.428-479.）。尽管这已经成为医学社会学的基础性概念，但是在其后的几十年间却遭到了诸多质疑，这些质疑涉及行为的变异性、疾病模式的变迁、医患关系以及病人角色的中产阶层取向等（注：[美]威廉。科克汉姆：《医学社会学》，杨辉、郑拓红等译，华夏出版社2000年版，第151-156、124页。）。但是，如前所述，在“病人角色”方面我们还需要关注病人所处的社会经济地位与社会文化背景，因为这些对当事人是否接受、在多大程度上接受病人角色有着重大的影响，并直接影响着病人、家属和社区对疾病的分类。显然，这对我们考察国家与社会在疾病和医疗这一领域的互动有着重要的意义。

治疗疾病不仅仅是医院的问题，越来越多的补充与替代医学（Complementaryand Alternative Medicine，简称CAM ）（注：近年来西方国家已开始将主流医学（conventional medicine ，即西医）之外的其他医学称之为补充和替代医学。美国国家补充和替代医学中心（NCCAM ）则进而把替代医学定义为目前尚未被考虑为主流医学的构成部份的医学实践。）发展趋势迅猛。近年来，美国的替代医学从业者数量有很大增长。经常利用某种形式替代医学或“新时代”医学的人们大多数属于中产阶级或劳动阶层，人们寻求各种CAM 的共同原因是传统医学（对西方来讲，传统医学即现代医学）没有满足他们的需求（注：[美]威廉。科克汉姆：《医学社会学》，杨辉、郑拓红等译，华夏出版社2000年版，第151-156、124页。）。对于CAM 存在与发展的原因，科克汉姆归纳为宗教信仰、经济因素、现代医学无法治疗、就医便利性等（注：[美]威廉。科克汉姆：《医学社会学》，杨辉、郑拓红等译，华夏出版社2000年版，第151-156、124页。）。特纳也归纳出类似的原因（注：Bryan Turner，The New Medical Sociology ：SocialForms of Health and Illness ，New York：W.W.Norton Company，Inc ，2004.）。Schneirov借用哈贝马斯的理论，指出CAM 具有整体性、淡化技术和权力的特征，正好符合现代社会中人们想逃离常规的文化符码和制度化安排的倾向（注：MatthewSchneirov and Jonathan David Geczik ，“A Diagnosis for Our Times ：AlternativeHealth/'s Submerged Networks and the Transformation of Identities”，TheSocial Quarterly，Vol.37，No.4（Autumn，1996），pp.627-644.）。

中国的情况就更加复杂，中国的现代医院是西方的舶来品，因此中国现代医院所面对的问题一方面源自西方医学自身宇宙观的变迁，另一方面也有中西医冲突所导致的问题（注：杨念群：《再造“病人”――中西医冲突下的空间政治：1832-1985》，中国人民大学出版社2006年版。）。在西方医学进入之前，中医曾是中国的主流医学。而在今天，中医虽然在政治上仍然有合法性，但显然不是主流医学。除此之外，传统中国社会中也存在主流医学（即中医）之外的CAM ，即巫医。始自民国而在新中国成立之后达到顶峰的一系列医学国家化措施和国家政权对民间的渗透曾使依托民间宗教的巫医一度无法生存（注：杨念群：《再造“病人”――中西医冲突下的空间政治：1832-1985》，中国人民大学出版社2006年版。），但在改革开放后，从前被取缔的巫师则因为意识形态统制的相对宽松而又获得了生长和发展的空间。张曾通过对台湾乡村的研究，确认了由三个体系所组成的民间医疗系统：神圣的、世俗的和西方的（可简单对应于巫医、中医与西医），而民众对三者的选择受到了包括社会、现有的医疗组织、病人个人等多重因素的影响（注：张：《疾病与文化――台湾民间医疗人类学研究论集》，台北稻乡出版社1989年版。）。显然，我们要关注的不仅仅是当下的中国农民选择何种医疗系统以及这种选择受何种因素影响，还要揭示农民的疾病分类逻辑以及遇到各种疑难危重病症时所采取的“仪式性治疗”背后的历史和现实意涵。?

本文的资料主要来自2007年11月、2008年6月对河北Y 县NH村村民的深度访谈。Y 县属于河北省级贫困县，面积广大，属于农业大县，NH村所属的L 乡主要收入来源是农业和畜牧业，而NH村的土地盐碱化很严重，土地并不肥沃。NH村有村民1315人，住户312户，耕地1700多亩，主要农作物是小麦、玉米和白薯。玉米亩产可达1300斤，小麦亩产800斤。村里以农业为主，基本没有工业和副业（以前曾有的采矿工业因炸药管制现已全部停工）。目前村里有三四百个青壮年在外打工，其中大部分在北京从事建筑业。村民平均年收入在2000元到3000元之间，而村里最富裕的家庭经营一家年收入20万元的饭店。

三、“小病”与“大病”的区分：农民的疾病观

在调查中，我们经常听被访人说到“大病”、“小病”的区分。比如在村民JYG 眼里，“大毛病就是得住院，住院治疗的。……小毛病就是头疼脑热的，胳膊腿疼点，脑袋疼，牙疼，不影响工作的”（2008年6月对村民JYG 的访谈）；村民LRF 说到自己的身体状况时也自豪地表示，自己身体没有问题，偶尔有点“小毛病，吃点药就好的”（2007年11月对村民LRF 的访谈）。在农民心中，像感冒这样去村里卫生所通过打针、吃药等简单的方法能治好的是小毛病，不值得被重视。而农民心中的“疾病”概念则与“大病”联系在一起，即在基层医疗卫生机构看不好，必须去县级以上的医院通过住院治疗的。当然，那些几乎没有治愈可能、不死也得长期拖着的肯定是农民心目中的疾病了，因为这样的病不但病人自己受罪，还会牵累家里人。村民XGZ 的婆婆自从她嫁过来就一直“病着”，“结婚没几个月她就病倒在床上，一瘫瘫了十多年。说不了话，也走不了，手也动弹不了”（2007年11月对村民XGZ 的访谈）。这种持续性的重大疾病对整个家庭都有影响，XGZ 家“（为了给婆婆）看医院，到现在我们还没盖房子，多困难，是不？我们就她那个影响的所以这个小孩要的晚。……家里边有病人，……我们俩都得打工”（2007年11月对村民XGZ 的访谈）。

农民心目中的这种“大病―小病”的疾病谱系是与时间序列紧密相联的。过去与现在的对比经常在农民对疾病的看法中出现，并左右了农民对于大病和小病的区分。村民WCH 在谈到去世的母亲时说：“我妈的病要搁现在也好治，子宫瘤，现在这不叫毛病，过去这个病不行。”（2007年11月对村民WCH 的访谈）显然，村民对“大病―小病”谱系的构建以对过去生活的回忆作为参照，过去的“大病”也许现在不算“大病”。“小病”、“大病”概念不是一成不变的，会随着农村医疗条件、医疗水平的变化而变化。

显然，这种对“大病”、“小病”的区分是当地农民面对农村相对贫困和医疗资源相对匮乏的环境时所做的理性选择，当然也是不得已的选择。在村民的疾病分类中他们剔除了一类他们认为不是“病”而现代医学认为是“病”的精神疾患。

四、作为代偿的“仪式性治疗”的发生

1.“不顶用”的正式医疗（注：对于“正式”医疗和“正规”医疗，本文都有所涉及。“正式医疗”侧重从学理和合法性方面的解释，而“正规医疗”则侧重从农民自身的观念角度阐述，也就是说，在谈到学理问题和对合法性问题的讨论时我们会使用“正式”一词，而谈到农民的观念和实践时偏向使用“正规”一词。）系统

通常来讲，农民生病之后应通过正式医疗途径治疗：头疼脑热的“小病”到村里卫生所拿药，稍难处理的疾病到乡卫生院或县医院治疗。而事实上我们发现，这三级正式医疗系统并不能满足农民的医疗需求。

对于村医，村民普遍感到不满。村民ZXP 说：“我们村医太滥了，给你多捣腾好多药。我那回胃疼，拿了35块钱的药，最后人家告诉我都是营养药，治不了毛病”（2007年11月对村民ZXP 的访谈）。而在乡卫生院和县医院的比较考量中，农民一般会考虑跳过乡卫生院，直接去县医院，因为在农民心里，乡医院的水平不高。在农民实际的选择中，村级卫生所和县医院基本上成为选择的两端，小病就在村卫生所拿药、打针，大病直接去县医院看（注：在调查中，我们发现的确存在村民选择在乡卫生院治病（如做手术）的案例，但也是在县医院确诊之后到乡卫生院治疗的。在经济拮据的情况下也要去县医院“确诊”，这说明他们在“确诊”一事上是认真对待的，也就是说，他们对自己或家人所患的“是什么病”的追求是较为执着的，而确诊之后回乡卫生院手术则主要出于对价格的考虑（乡卫生院做阑尾炎手术比县医院少2000元左右）。在农民心中“确诊”比“治疗”的要求更高，更精确。“确诊”所得出的疾病名称让农民能够给家人、社区一个解释和交待。