刘明慧：公共财政医疗卫生投入问题分析

一、公共财政介入医疗卫生领域的理论依据

福利经济学认为，完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的。完全竞争市场的条件是有许多卖者、单一或同质商品、买者有充分的信息、消费者直接付款。相比之下，在医疗卫生市场上，商品或劳务的提供者――医院数目有限，尤其在农村这一问题更加突出；医疗卫生劳务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称，买者信息不灵；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵，具体表现在：

1.供求不能形成相互制约关系

医疗卫生市场是典型的信息不完备，供求关系极为特殊。在这一市场上，消费者（病人）通常处于劣势地位，劳务的供给者（医生）在供求两个方面同时起着决定性作用。相对于病人来说，医生是医疗劳务的供给者和决策者，而对医疗保健设备和药品生产者而言，他们又是需求者；消费者对医疗劳务的需求决策主要依赖于医疗劳务提供者为其作出。如病人对医疗卫生需求的质量、数量及成本，以及所需要的治疗药物的种类、治疗的方式、治疗的地点等方面的决策都由医生作出，病人通常没有选择和决策的权利。这种非正常的供求关系，造成医疗卫生市场中供给曲线与需求曲线的重合，以及市场均衡点确定的随意性，进而必然导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。

2.具有间接公共物品的特征

医疗卫生属于间接公共物品，其直接受益人具有竞争性和排他性，但其间接受益人却具有非竞争性和非排他性。具有健康的身体是一个人的一种权利和愿望，也是一种很重要的人力资本。医疗卫生状况不仅对个人的行为与劳动生产率有很大影响，而且对社会经济发展产生较大的外部效应。如注射疫苗及传染病的防治既对病人有利，同时也可以有效地降低疾病的蔓延，使别人间接受益。正是出于这种原因，为所有社会成员提供公平的医疗卫生应是政府追求的目标，具体来说，个人不能因为收入等经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生劳务之外。在美国，州与地方政府提供一些免费的基本医疗保健劳务，如防疫、产前检查、血压测试等，就是对这种人人拥有的基本权利的充分体现。

3.市场存在着严重的信息障碍

病人在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式进行选择。在医疗卫生市场，病人购买的决策信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的劳务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，一直要到劳务提供结束后才能知道，而这时病人对医疗劳务的需求就更没有选择余地。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。主要表现在：（1）逆向选择造成医疗保障的覆盖率过低。在竞争的医疗保险市场中，由于人们在疾病风险、就医可能性、医疗卫生习惯和风险态度等方面存在着很大的差异，往往造成对医疗劳务的预期需求量不同，结果是更可能需要医疗劳务和消费医疗产品的人参加医疗保险。与此同时，私人保险公司选择投保人的标准是赢利，因而吸纳相对保险公司而言好的保险，有些健康状况很差或具有较高风险的人就会被拒之门外。这种医疗保险市场的逆向选择不利于发挥医疗保险的互济功能，必然导致医疗保险过低的覆盖率，使得医疗卫生消费不足以保护居民健康。

（2）道德风险对医疗卫生的过度需求。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗劳务费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗劳务的需求就不可避免。这种因医疗劳务社会边际成本大于边际效用而形成的过度使用医疗劳务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗财务风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加、亏损和正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。

二、美国政府介入医疗卫生领域的墓本做法

医疗卫生市场的失灵，特别是在信息很难获得和准确评价的情况下，造成资源配置的扭曲和社会福利的减少，因而必须由第三方――政府的政策干预和供给，来监督和保护消费者的利益。20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗卫生劳务这一公共产品的供给。公共支出中用于卫生方面的开支日益增加，政府政策中的卫生政策以及卫生政策中的卫生保险政策也变得更为重要。

以美国为例，政府用于医疗卫生方面的支出分为直接支出和间接支出两大类。美国用于公共医疗卫生事业的直接支出，包括以下四个方面的内容：第一项为老年医疗保健支出（medicare）。从1965年起开始实行，为65岁及以上的老年人以及某些残疾人提供医疗保健。这项支出由三部分构成：住院保险、附加保险和医疗保健选择计划。住院保险支出来源于工薪税，目前税率为2.9%，企业和个人各缴纳1.45%；附加保险支出的融资主要有两个渠道――75%来自一般税收收入，25%来自保险费；医疗保健选择计划完全来自保险费收入。此项支出由联邦政府管理，资格标准在各州都是统一的，2000年支出达$2160亿。第二项是医疗补助支出（medicaid）。该支出项目也始于1965年，主要为低收入的家庭、贫穷老人以及残疾人提供最基本的医疗劳务。医疗补助支出由州政府负责管理，享受医疗补助的条件和标准由各州按照联邦政府的政策并依据本地实际情况具体制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，须负责为医疗补助基金提供20%～50%的资金，其余部分主要由联邦政府通过转移拨款进行补贴。2000年该项支出达$126亿。第三项和第四项分别为退伍军人医疗支出和公共部门卫生机构的研究及教育支出。

除了上述政府用于公共医疗卫生事业的直接支出，还有两种与卫生保险有关的税收支出，属于政府对公共医疗卫生事业的间接支出，并在美国联邦所得税法案中明确加以规定。第一种是对企业医疗卫生保险支出的税收扣减。如果企业为其雇员支付医疗卫生保险费，则这部分支付额不计入雇员所得税税基，也不计入工薪税税基。这表明政府在征税时，对个人用于医疗卫生保险方面的支出是预先扣减的。显然，这会极大地鼓励企业增加用于医疗卫生保险方面的支付，体现了政府对公共医疗卫生保险的支持政策。第二种税收支出与对个人医疗开支实行的所得税扣减有关。这两种将医疗保险支付从税基中扣除的做法，实质上是对企业和个人购买医疗保险的一种补贴。据统计，这一项就使联邦所得税每年减少约$600亿。

政府通过以上措施对医疗卫生市场干预，会产生两个明显的结果：一是公共支出的财政挤出效应。即政府的旨在增加社会福利的某些支出项目可以减少公众有关的支出，从而使得公众实际可支配的收入趋于增加。随着政府对医疗卫生保健市场的干预，消费者可从政府的医疗卫生补助中获得一定的补偿，从而有效地降低个人所必须支付的医疗价格，这样政府的公共支出就替代了部分个人的实际支出，从而增加了个人现期可供支配的收入。二是干预过度带来的效率损失。个人实际支付价格的降低，会在很大程度上鼓励和刺激人们增加医疗卫生方面的开支需求。假定医疗卫生劳务的边际供给成本不变，那么随着人们对医疗卫生劳务的需求增加就会产生效率损失。这部分损失是因为个人通过增加消费所得到的好处小于追加生产的成本而产生的，即个人的医疗卫生支出所达到的边际收益，远远低于医疗机构的边际社会成本。医疗卫生市场的这种效率损失意味着社会资源的浪费，这种浪费是以其他部门所使用的资源相对减少为代价的。由政府对医疗卫生市场干预所产生的这种低效率现象，说明政府对医疗卫生市场的干预不能过度。

三、我国公共医疗卫生支出状况的实证分析

如上所述，由于公共卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方的信息不对称特征，因此，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。如在OECD国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，并且几乎都在70%以上。而我国在20世纪90年代后确立了以市场经济体系为改革目标，医疗保障制度改革也逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，其结果是我国在医疗卫生领域成了世界上最市场化的国家之一。我国卫生总费用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革，即计划经济时期的公费医疗制度彻底被打破，我国居民开始成为卫生支出的主要负担人。具体表现为政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重。

从“卫生总费用”指标的规模和构成看，从统计数据（见表1）可知，1990～2002年这13年间，我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长，但卫生总费用中各部分比重的变化却是不一致的。其中，政府预算卫生支出从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9个百分点；社会卫生支出由39.2%下降为26.5%.下降了12.7个百分点；居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1990年占卫生总费用的35.7%增长到2002年的58.3%，上升了22.6个百分点。从国际比较来看，卫生总费用这一国际指标，2000年我国人均卫生支出在世界191个国家中排名141位，仍属低下水平。并且，公共卫生支出占财政支出的平均比例呈不断下降趋势。1997～1998年低收入国家（人均年收入在1000～2200美元之间）的公共卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200～7000美元之间）的平均比例为2.25%，而我国政府用于公共卫生服务的经费总额在国家财政支出中的比例从1996年的2.36%下降到2000年的1.71%.特别是20世纪90年代以后，我国财政公共卫生支出占GDP 的比重也在逐年下降，这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP 增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共卫生投入的普遍做法大相径庭。

表1全国卫生总费用

注：注①卫生总费用为测算数；②本表按当年价格计算。

数据来源：《2004年中国卫生统计提要》，见卫生部网页http://www.moh.gov.cn 统计信息资料中心。

从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。其一，从“卫生事业经费”使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。目前政府卫生事业费主要用于医疗机构，尤其是县及县以上医院，并且主要是人员经费支出，即工资的比例每年都在上升，而真正用于开展卫生活动的业务和公务费，每年都在减少，且比例较低。其二，本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。其三，在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。最后，由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。在1990年到2002年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。

从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。1990年～2002年间居民卫生需求的不断增长没有带来国民健康水平的增长，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，这说明卫生领域的市场化不仅没有促使医疗机构提高效率，而且也在很大程度上损害了公平原则。

四、规范公共财政在财政医疗卫生领域的投入机制

为了适应市场化改革的需要，同时改变公共卫生支出项目不合理的局面，必须按照公共财政的要求，对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。

一是重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，