黄国武：供给侧改革视角下我国医疗卫生纵深改革的发展路径

［摘  要］新医改进入深水区后，虽然财政投入不断增加，但国民获得感不强。这需要我们调整传统的改革思路和方式，重新审视我国的医疗卫生体系，而供给侧改革的视角提供了一条有效的路径。从供给总量和供给结构两方面进行深度改革，尤其是对生产要素结构的调整，如医生和护士比例，资本与劳动，及初级医疗服务供给的比例等方面进行合理优化。从国内实践和国际经验来看，通过供给侧改革，可以在成本最优的情况下，尽可能增加医疗服务的有效供给；进而缩小医疗服务供需缺口，缓解医疗服务尤其是优质医疗服务供需矛盾的问题，提高国民在改革中的获得感。

［关键词］医改；供给侧改革；生产要素；供给结构

一、问题的提出

新医改在2009-2015年间全国各级财政医疗卫生累计支出5.6万亿，但是医改目标没有实现，［1］“看病难、看病贵”没有得到根本解决，国民大病经济负担仍然比较重，医生尤其是基层医生的积极性没有充分调动，医患冲突、矛盾依然严重，［2］公立医院改革也没有取得实质性的突破，［3］人们在新医改中获得感并不强。这不得不使我们反思新医改，从新的视角认识和分析医疗改革。“看病难、看病贵”的关键原因是医疗服务供需失衡，尤其是我国优质医疗卫生服务供给严重短缺，卫生资源分布不均衡。虽然我国新医改投入了大量资金，但是从资金投入的方向和改革的内容，可以看出这些医改资金主要投向了硬件，即资产性的房屋和床位建设，先进设备的购买等；而对“软件”即人培养和激励，体制和机制等改革、创新明显不足。没有合理匹配人员要素的硬件投入，很大部分增加了医疗卫生服务无效的供给，使医院从“以药养医”向“以械养医”发展，并没有从根本上调整供给要素结构，提高医疗服务供给的效率，解决医疗服务的供需失衡的问题。

随我国医疗改革向纵深推进，一些体制性、结构性的深层次矛盾逐渐暴露，城乡居民健康需求不断提升，并呈现出多层次、多元化的特点。［4］传统的改革理念和路径已经无法适应新的发展要求，2015年11月习近平总书记主持召开中央财经领导小组第十一次会议，提出的供给侧结构性改革理念，为新医改的纵深发展提供了新的思路。2016年8月19日在北京召开的全国卫生与健康大会，习近平总书记进一步指明以健康为中心的医疗卫生结构性、系统性、体制和机制性改革的方向。这要求在新医改中对准存在明显供给抑制政策，破除体制性障碍，从增加有效供给总量，优化供给结构，调整供给要素入手，探索新医改纵深发展的新路径。

二、新医改以来我国医疗服务供需失衡现状及原因分析

新供给学派强调从供给的角度分析供需失衡的原因，我国目前医疗服务供需失衡正是由于我国医疗卫生供给总量不足、供给结构不合理造成。优质医疗服务供给总量不足导致看病难、挂号难；供给结构不合理使制度效率和配置效率低下，优质医疗卫生资源不足和资源浪费同时存在。

（一）供给总量不足，具有机理和机制的原因

1.机理原因。较高的医疗卫生收入弹性，随着国民收入增加，医疗卫生需求总量急剧增加。医疗健康具有较高的收入弹性，即当人们有能力支付其基本需求时，确保长寿而健康的生活就会变得越来越重要。而当其他情况不变时，伴随着收入的增加，具有高收入弹性的医疗卫生需求将会越来越多，尤其是对优质医疗资源的需求。2015年我国人均GDP约为7900美元，已经达到中等偏上收入国家水平；伴随国家经济发展，国民收入增加，我国医疗服务需求开始呈倍数增长：我国总诊疗人次数从2004年的22亿人次增长到2014年的76.02亿人次，增长3.45倍。而提供医疗服务的医师和护士增长较缓慢，如执业（助理）医师从199万，增长到289万，增长1.45倍，注册护士从130万增长到300万，增长2.3倍。医疗服务供给能力增长明显低于需求量的增长速度，造成供需失衡，目前的医疗服务供给体系难以满足人民日益增长的医疗服务需求，尤其是对优质医疗服务的需求。

2.机制原因。医保制度的全覆盖发展迅速和配套制度建设滞后，以及医疗服务价格的严格控制，造成医务人员劳务价值与支付价格的失衡。保险覆盖率的提高对医疗卫生需求有扩张效应。我国从2003年试行新农合，到2009年年底我国医保基本实现全覆盖，即全民医保。仅仅用了6年多时间使覆盖面从3亿人左右扩大到13亿人，居民医保的实际报销水平从20%左右提升到60%左右。制度的快速发展给国民带来巨大健康福利、激发健康需求的同时，由于相应的配套改革严重滞后，无法充分满足制度快速扩面带来的需求激增。因为医疗保险对医疗费用的补偿作用，实际上降低了患者购买医疗服务的相对价格，按照卫生经济学供需的一般原理，相当于市场价格降低，需求量大于均衡的供给量，造成供需缺口。

其次，我国对医疗服务价格实行严格控制。医疗服务价格增长速度远远滞后于经济、社会发展；各地医疗服务收费标准普遍偏低，很多地区的标准已经运行五六年，部分地区甚至超过十年；造成医疗收费远远低于医生的实际劳动价值，使医师的人力资本投入与回报失衡，愿意从事医疗行业提供医疗服务的数量低于均衡数量，从而进一步加大了供需缺口。

总之，在受较高的收入弹性影响及医保覆盖面提高对需求的扩张效应等机理、机制原因作用下，医疗服务需求快速增加，而相应医疗服务价格受制行政较强的干预、使价格低于价值，导致供给总量不足，供需缺口加大。

（二）供给结构不合理，制度效率和配置效率低下

从供给结构分析主要包括产业结构，消费结构，要素投入结构，增长动力结构等。［5］供给结构的不合理造成制度运行效率和资源配置效率低下，医疗卫生资源不足和资源浪费同时存在。

1.产业结构问题。医疗服务供给相关的健康产业发展滞后。随着我国人口结构发生显著变化，人口老龄化速度加快，综合性健康相关服务需求日益增加。到2020年我国健康服务型消费将高达14万亿～16万亿元，健康服务业将成为“十三五”期间增长速度最快、发展潜力最大的产业之一。而目前我国对健康相关产业的整体布局和建设能力还远远达不到未来发展的要求。尤其是护理行业发展不足。人口老龄化，失能半失能人群规模增大，对护理需求问题日益突出。我国从2000年进入人口老龄化后，老龄化程度不断加深，65岁以上的人口比重从2000年的7%，上升到2015年的10.47%。随着人口老龄化，预期寿命越来越长，疾病发生的频率以及严重程度越来越大。老年人面对的两个主要问题是老年痴呆病和髋骨骨折，尤其是老年痴呆病在65岁后每大5岁发生的概率就会翻倍。［6］对护理的需求倍数增加，而相应的我国护理院2014年为126家，占医院总数的0.49%，基层医疗卫生机构中护理站64家，占比0.007%。我国不仅护理机构建设不足，而且护理人才缺乏，使家庭的护理需求得不到满足。

2.消费结构，即患者就医行为，无序就医导致医疗资源不足和浪费并存。医保报销制度设计的局限，守门人制度的缺失，各级医疗机构费用补偿差距的不合理，基层服务能力建设的严重滞后，导致患者医疗资源使用时长期处于无序状态。首先，基层医疗机构数量多，但服务水平和能力较弱。2014年基层医疗机构占医疗卫生机构总数的93.5%，而诊疗人次占总诊疗人次数的57.4%。病床使用率方面，2014年所有医疗机构病床使用率为81.6%，而基层医疗机构仅为59.7%。其次，在目前医保制度下，和医疗服务供给模式下，国民倾向于大病、小病都去高等级的医院就诊。而很多疾病在基层医疗机构就能够得到治疗，比如某三甲医院对自身就诊情况分析，结果显示该医院每年有大约40%的门诊量属于普通病、常见病。这些疾病在当地基层医疗机构完全有能力治疗。患者的无序就医行为进一步造成优质医疗资源供给的紧张。

3.投入要素结构失衡。护士和医师之比，初级医生占比，资金和劳动配比等，都与医疗服务行业的特征不匹配。

首先，我国除了每千人口的医生和护士总数量较低，医生和护士之比也远远低于发达国家的水平（如表1），尤其是基层医疗机构，2014年基层执业（助理）医师106万，注册护士60万，医生和护士的搭配比例严重失衡。而医疗服务供给由医生和护士的劳动共同组成，医生需要配比相应护士才能使医师从普通、琐碎事务中解放出来，进而提供更多优质医疗服务。

表1  2013年部分发达国家及中国的医生、护士情况（略）

其次，医生内部结构失衡。在大多数发达国家初级医疗医生占执业医生总数的50%～70%，亨德森（Henderson）把家庭执业医生（或全科医师）、内科医生和儿科医生归入初级医疗范围。参照此界定计算我国初级医疗医生的比例，2014年我国内科占比22.8%，儿科3.9%，全科5.3%，合计为32%，该比例远低于发达国家的最低水平。尤其是儿科占比数量偏低，随着我国二胎全面放开，初级医疗尤其是儿科的供需缺口将进一步扩大。

再次，重硬件投入而轻人才培养、开发和激励。新医改以来投入了大量资金进行硬件设施的建设，卫生机构资产中，仅国有医院总资产从2009年的14952.8亿，增长到2014年的25647.9亿，增加资产10695.1亿。2014年各类医疗卫生机构支出中，人员经费支持占医疗机构总支出比重为30%，其中基层卫生机构人员经费支出占全部卫生机构人员经费总支出比重为17.6%。投入要素资本和人员要素不能有效匹配，增加的资本投入实际上只是增加了大量的无效供给。尤其是购买的先进设备（CT、MRI等），会促使医生诱导患者做无益的检查，导致医疗费用上涨，人民负担加重。资本和劳动遵循一定等比配置的规律，单独增加某一要素的数量，不会增加总产出。如现实中一些基层医疗机构，购买的许多昂贵医疗设备长期处于闲置状态，无法提供应有的医疗服务。

4.增长动力结构。公立医院外部垄断，内部用人机制僵化。公立医院在各自的地域内处于事实的垄断地位。虽然全国公立或民营医院数量总数较多，但是由于医疗服务本身具有一定服务半径，因此公立医院在一定区域内具有较强的垄断性。我国医疗服务市场的准入门槛较高，制度约束多，社会资源和资本难以自由进出，使整个医疗服务供给环境活力不足。虽然我国医疗机构方面，公立医院和民营医院数量相近，公立医院13314家，民营医院12546家。但是2014年公立医院诊疗人次数为26.5亿人次，而民营医院仅为3.2亿人次，相差8倍以上。民营医院整体能力和影响力较弱，很难发挥“鲶鱼效应”，激发市场活力。医院内部管理方面，医院的管理改革滞后，不少地区一直沿用传统计划经济时期的编制、人事管理模式。即使全国开始试点法人治理，但是整体上形式大于实质，真正突破较少，医务人员积极性不高。

三、我国医疗卫生纵深改革的发展路径分析

法国经济学家萨伊结合亚当・斯密自由市场提出供需失衡情况下，应该增加供给，由于供给创造需求，从而社会总供给和需求相等。随着20世纪30年代的世界经济危机的爆发，凯恩斯的政府干预和扩大需求理论对解决失业和经济复苏与快速增长提供了新的路径；但是在20世纪70年代西方发达国家普遍陷入“滞涨”，