杨蕾 任焰：孕产行为的医学化：一个社会建构过程的反思

【摘要】孕产行为，从人类诞生之初伴随至今，经历了从最初的自然生理过程到现在的医学过程的发展和演变。本文将从社会建构的理论视角出发，尝试系统而全面地探索孕产行为医学化过程的历史脉络和社会脉络。研究表明，在中国西医实践的近百年历史中，国家干预、科学主义和市场驱动等三种主要的社会力量共同交互作用，将孕产行为彻底构建成为一个医学领域的问题。

【关键词】孕产行为  医学化  社会建构

一、问题的提出

根据英国著名医学杂志《柳叶刀》上的一篇研究显示，2010年世界卫生组织(WHO)在亚洲进行过一项调查，中国的剖宫产率高达46.2％，位居亚洲第一①，而且远高于WHO提倡的10％～15％②。

孕产行为的高风险性使得生物医学模式主导下的临床医学范式备受青睐。医学被视为是单纯的科学技术，它注重经验，主张朴实的观察，强调让事物自己显露给观察的目光，被视为是单纯的科学技术，并且可以将被认定的医学问题凭借医疗手段高效解决。正是由于生物医学模式主导下的临床医学对孕产行为的介入，使得女性怀孕、生产变得更加安全，从某种层面而言这是人道主义和科学主义的共同需要。但是，在中国高达46.2％的剖宫产率中，有11.7％的剖宫产手术是在完全没有医学指征的情况下实施的。而且，根据本研究的个案――YM医院妇产科的临床资料――《产科质量统计表(一)》显示，2011年剖宫产率达78.1％；可是，与此同时，在《YM医院自然分娩知情同意书》上却明确写道：

阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。阴道分娩的成功率一般在90％以上，因此您应该有充分信心，争取阴道分娩成功。

数据间存在着的巨大矛盾――90％以上的自然分娩成功率与78.1％的剖宫产率，究竟哪一个才是孕产行为的真相?!

作为生命延续的重要过程，孕产行为在人类诞生之初就备受重视，但是在迎接新生命到来的同时，人们等待的方式却发生着变化：从模糊的预测到精确的计算，让分娩的时刻提前预知；从未知的紧张到充分的把握，让分娩的过程不再凶险；从自我护理的家庭到统一安排的医院，让孕产行为的安全找到了新的归宿。这一切似乎都在昭示着尽管女性生育是生命繁衍不变的方式，但是孕产行为却已然发生诸多变化。最为明显的改变就像台湾学者李贞德(2004)所说，在生产被“病理化”的同时，孕产行为也走进“医学化”的领域。

对于医学化(medicalization)的研究，起源于20世纪70年代。佐拉(Zola，1972)最先提出了“医学化”这一概念：强调用医疗手段干预正常的个人体质差异和人的自然发展状态，从而不断拓展人类可医治的范围(转引自韩俊红，2011)。康拉德(Peter Conrad)在1975年最先将医学化定义为：界定某种行为为医疗问题或病症，并授权或许可医学界提供某种方式的治疗。进而他又补充，医学化可能不仅主张用专业医疗技术对问题或病症进行介入，更多的情况下，它会成为人们思考和行动的一种范式(Conrad，1992)，进而演变成一种带有默契的集体行动。也有一些学者尝试从社会控制的角度去理解医学化，例如，在韦伯主义者看来，医学化是实现社会合理化的一部分(Turner，1984)。笔者发现，在诸多学者对医学化概念研究的近四十年间，对于这一概念的理解基本达成了共识：所谓医学化，即非医学问题被界定成医学意义上的疾病问题或障碍问题并对其加以治疗的过程。

医学化本身就是一个极具批判性的概念(董维真，2009)。它在回应医学并不是单纯的科学的同时，也毫不留情面地指出了它所蕴含的社会建构性特征，帮助我们挖掘概念背后的社会进程。这种社会建构论的视角主张人们在面对社会现象时，不再纠结于“对与错、真实与荒谬”，而是要关注社会成员是如何参与认知过程并“发明”了知识，进而“了解文化、社区与体制是如何影响我们重构社会的方式”(许放明，2006)。社会建构论认为，我们应该对日常生活经验和知识采取审慎和质疑的态度；同时，对于“社会问题”，一些建构主义者也认为社会问题本身并不是以一种纯社会客体存在着，而是存在于社会互动的过程中。那么，社会问题的本质不是静止存在的状态，而是动态演变的过程(Hartien，1977)。所以，从这一视角出发，孕产行为的医学化过程就是多元主体在彼此互动的过程中达成的一种思维共识和行动模式。

然而，社会问题的建构不是一蹴而就的，需要经历一个时间过程才能够获得足够的支撑；同样，社会问题的建构也需要公共话语和行动空间。列斐伏尔说，“如果未曾生产一个合适的空间，那么改变生活方式、改变社会等都将是空话”(Lefebrve，1979)。福柯在他的微观权力理论中，探讨了身体与权力是如何在社会空间中进行对话的，展示了微观权力的运作，探讨了空间在社会中的角色与功能。“空间”成为了人们理解世界的另一个维度和感知世界的新方式。在孕产行为医学化的过程中，卫生站、医院、甚至用一面布帘子隔离出的区域都是社会空间建构的一部分。

本文希望可以通过对一个具体的医院场域中孕产行为实践过程的研究，从时间和空间的维度来展现各种建构性力量的交互作用，以此来系统地还原一个真实且完整的社会现象。

二、个案介绍

本文选取北方某城市一家医院(以下称“YM医院”)作为个案进行研究。YM医院的前身是成立于20世纪20年代的当地某企业下属的两家卫生所；新中国成立之后，1950年随着该企业的国有身份转型，YM医院正式成立，成为“单位办社会”中的重要成员；1997年，国有企业股份制改革，YM医院从企业所属的身份中脱离出来，由政府接手。现在，它是一家国家大型综合性三级甲等医院(简称“三甲医院”)。医院的发展历史较为悠久，体现了医学体系逐步建立的过程。同时，该医院妇产科从建院之初就已经存在，凭借自身特色、良好的工作质量和软硬件条件，在创建“爱婴医院”的活动中，受到卫生部认可，成为国内首批“爱婴医院”。

自建院以来，YM医院产科经过几代人的努力和建设，目前已发展成为一个集医疗、保健、教学、科研为一体，专科齐全、人才梯队完整、具备良好前景的科室；同时，还肩负着全市围产医学监测、优生优育、出生缺陷监测及遗传病监测任务。YM医院产科设有独立的产科病区和计划生育门诊，共设40张床位，医护人员共44人，其中医生15人，护士共20人，助产士9人。在病房实行母婴同室、按需哺乳、病人选医生、优质护理服务，产房实行导乐陪伴分娩、新生儿抚触以及无痛分娩，门诊开展围产期保健，筛选高危人群并对其进行管理、诊治，通过这些适宜技术的推广，大大降低了高危孕产妇、围产儿病死率，从根本上提高了产科质量。

YM医院产科还设有计划生育门诊和计划生育手术室。严格执行国家终止妊娠的各项规定，开展传统人工流产和无痛人工流产手术，总有效率达95％。

在杨念群(2006)的观察中，他认为“中国城市现代医疗体制的建立，是与城市空间的重构基本同步的”。在现代医疗体制建立的过程中，医院这种新型空间的设立在改变城市结构的同时，也在重新设计并安排着人们生活状态；得到国家承认的合法性组织和新型空间，会让人们感觉到被有意无意地纳入了一个更加有序的系统中而改变了自身的生活节奏。YM医院正是在新中国进行城市规划之时被纳入体系，成为了“合法组织”；并且，作为国有企业所属医院，这种性质影响了更多企业职工患病(包括怀孕生产)时的生活选择。所以，以YM医院作为研究据点，将会较为全面地了解人们在孕产行为医学化中的社会互动与参与。

三、孕产行为医学化的社会建构过程

中国传统社会，孕妇的生产行为基本是由自己完成，或者在“接生婆”③或其他上了年纪的妇人的帮助下完成，在北方的部分地区把这些帮忙接生的人叫做“姥姥”。但无论是在城市还是农村，生育绝不仅仅是被当做单纯的医疗行为来看待，特别是男孩子的出生，更蕴含着重要的社会和文化含义，似乎昭示着家族的荣辱和内部秩序的重新洗牌。同时，对于接生婆而言，与接生时专业的医疗技术相比，她们更重要的职责是将一个新生命通过各种仪式(例如“洗三”)介绍到社区中，而接生婆在社区的权威也就通过这场迎接新生命的仪式得到认可和强化。同样，几乎是在同时期的欧洲，普通妇女的生育也并不是严格意义上的医疗行为，而是被视为几个妇女集体参与的过程。有学者(Leap & Hunter，1993)考证说，直到20世纪30年代，传统社区中的生育行为依然要依靠“the handywoman”。通常情况下，她是本地的一位受到尊敬的老妇人，“她会提供一些家庭服务，如接生和照顾孩子，等等”。而在世界的另一端，中国的老百姓将她们称之为“接生婆”或“吉祥姥姥”。

但是这种由产妇自身主导的孕产行为，在中国近代巨变的网络中，同样发生着变化。民国初年，科学、民主、自由等现代理念开始随着列强的侵入影响国人的生活，乃至国家的整体建设和现代化速度，而作为现代国家机构的重要组成部分――医疗制度同样应该被收束进国家的控制秩序之内。“身体康健”与“国家强盛”的对应关系为现代医疗制度的建立提供了合理且声势浩大的舆论基础。以下，本文将分别从国家干预、科学主义以及市场驱动等三个层面对孕产行为的医学化建构过程进行阐述。

(一)国家干预：医学化的制度基础

早在20世纪二三十年代，西医至上的观念就已经存在，特别是在诸多接受海外医学教育的医界名流的推动下，甚至直接引发了政府的极端行为，出现了“废止中医案”④的风波。民国政府通过强制手段对医疗卫生资源进行重新安排，“以期达到卫生权利分配的普遍化和公允化的目的”(俞松筠，1947)。特别是“公共卫生”理念的推行，将个体分散的医疗活动纳入国家机构的控制之中。在这场中西医格局大调整的变动中，“接生婆”、“吉祥姥姥”被余云岫等“新医”⑤视为“旧医”，她们的“接生”、“助产”等行为基本不具备该有的医疗卫生能力，更无法达到“强种优生”的近代政治目的(余云岫，1929)。杨念群(2006)认为，此时的医疗和卫生是国家治安系统之外的又一重要控制机制。国家机器与西医制度的结合，专业产科医生和助产士对接生婆的取代，让平民百姓的生死档案更加清楚地展现给政府。

随着新中国的建立，1949年9月国家颁布具有临时宪法作用的《共同纲领》。其中第48条明文规定：“提倡国民体育，推广卫生事业，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康。”此后，又在第一届全国卫生会议(1950年8月)上明确确立“预防医学”的主张：“面向工农兵、预防为主、团结中西医。”

笔者在YM医院早期的通讯简报中发现这样一组数据：

1949年，全国共有卫生技术人员50.5万人，平均每千人口0.93人，其中西医师3.